اثربخشی بازی درمانی شناختی-رفتاری بر تکانشگری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی

نرجس حجتی¹، حسین بقولی^2*، مجید برزگر²

1. دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، واحد مرودشت، دانشگاه آزاد اسلامی، مرودشت، ایران.
2. استادیار گروه روانشناسی، واحد مرودشت، دانشگاه آزاد اسلامی، مرودشت، ایران.

* نویسنده مسئول: bhossein@gmail.com

چکیده       

هدف از مطالعه حاضر، اثربخشی بازی درمانی شناختی رفتاری بر تکانشگری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی بود.  پژوهش حاضر نیمه­آزمایشی از نوع پيش‌آزمون- پس‌آزمون به همراه مرحله پیگیری و با گروه كنترل بود. جامعه آماری شامل کودکان 6 تا 12 سال مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی مراجعه کننده به کلینیک روانشناختی نیروانا شهر شیراز بود که از این بین، 45 نفر انتخاب و به روش تصادفی در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل گمارده شدند. افراد گروه آزمایش تحت بازی درمانی شناختی رفتاری در قالب 12 جلسه قرار گرفتند و گروه کنترل مداخله­ای دریافت نکرد. در ابتدا و انتهای جلسات درمانی و همچنین برای دوره پیگیری، افراد هر دو گروه ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ تکانشگری ﮐﻮدﮐﺎن را تکمیل نمودند. داده­ها با استفاده از آزمون تحليل واريانس تحلیل شد.  نتایج نشان­دهنده این بود که بازی درمانی شناختی رفتاری بر کاهش علائم تکانشگری کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی اثر معنادار داشته است(۰۰1/۰>P). بنابراین بازی درمانی شناختی رفتاری موجب بهبود تکانشگری در کودکان مبتلا به نقص توجه/بیش فعالی شوند.

کلید واژه ­ها: بازی درمانی شناختی رفتاری، اختلال نقص توجه/بیش فعالی، تکانشگری

The effectiveness of cognitive-behavioral game therapy on impulsivity in children with attention deficit/hyperactivity disorder

Narjes Hojjati¹, Hossein Baghouli^2*, Majid Barzegar²

1. Phd student in psychology, Department of Psychology, Marvdasht Branch, Islamic Azad University, Marvdasht, Iran.
2. Assistant Professor, Department of Psychology, Marvdasht Branch, Islamic Azad University, Marvdasht, Iran.

* Responsible author: bhossein@gmail.com

Abstract

The purpose of this study was the effectiveness of cognitive behavioral game therapy on impulsivity in children with attention deficit/hyperactivity disorder. The current research was a semi-experimental type of pre-test-post-test with a follow-up phase and with a control group. The statistical population included children aged 6 to 12 with attention deficit/hyperactivity disorder who referred to the Nirvana Psychological Clinic in Shirza, and 45 of them were selected and randomly assigned to two experimental groups and one control group. The subjects of the experimental group underwent cognitive behavioral game therapy in the form of 12 sessions, and the control group did not receive any intervention. At the beginning and end of the treatment sessions, as well as for the follow-up period, people from both groups completed the children`s impulsivity questionnaire. The data was analyzed using analysis of variance test. The results showed that cognitive behavioral game therapy had a significant effect on reducing the impulsivity symptoms of children with attention deficit/hyperactivity disorder (P<0.001). Therefore, cognitive-behavioral game therapy can improve impulsivity in children with attention deficit/hyperactivity disorder.

Keywords: cognitive behavioral play therapy, attention deficit/hyperactivity disorder, impulsivity

مقدمه

یکی از رایج‎ترین اختلال‌های دوران کودکی که توجه روان‌شناسان و روان‌پزشکان را به خود جلب کرده، اختلال نارسایی توجه-بیش‌فعالی (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD)  است. شیوع این اختلال حدود 9 تا 15 درصد برآورد شده است (رابینسون[1] و همکاران، 2022). برای این اختلال سه طبقه در نظر گرفته شده که شامل نوع عمدتاً بی‌توجهی، نوع عمدتاً تکانش‌گر و نوع مرکب است (رتزو همکاران[2]، 2021). اختلال نارسایی توجه-بیش‌فعالی مي­تواند از كودكي تا بزرگسالي تداوم داشته باشد و علائم و نقص­هاي متعددي در حوزه­هاي توجه، فعاليت و تكانشگري از خود به جا بگذارد (کریستینسن[3] و همکاران، 2019). این اختلال با مشكلاتي در زمينه­هاي مختلف آموزشی از جمله عملكرد تحصيلي، روابط خانوادگي و دوستانه ضعيف، سلامت روان پايين و سوء مصرف مواد مخدر همراه است (دکرس[4] و همکاران،  2022). پژوهش‌ها نشان می‌دهد که اختلال نارسایی توجه-بیش‎فعالی هم کودک و هم والدین را تحت تأثیر قرار می‌دهد چرا که این کودکان مشکلات عاطفی، رفتاری و تحصیلی بیش‌تری را نسبت به هم‌سالان خود نشان می‌دهند (کریستینسن  و همکاران، 2019). اختلال نقص توجه-بیش فعالی با اختلالات روانپزشکی دیگر همراه است به طوری که در برخی از موقعیت­ها، افراد مبتلا به این اختلال در خطر تشخیص اشتباه اضطراب و افسردگی قرار می­گیرند (لی[5] و همکاران، 2022). طبق یافته مطالعات، میزان شیوع اختلالات و آسیب­های روانی از جمله انزواي اجتماعی، اضطراب، پریشانی روانی و علائم افسردگی در مبتلایان به اختلال كمبود توجه/ بيش­فعالي بیش از سایر افراد است (اوه[6] و همکاران، 2022). همبودی بین اختلال افسردگی و نقص توجه-بیش فعالی شیوع بالایی دارد به طوری که اغلب افراد دچار این اختلال از علائم افسردگی نیز رنج می­برند (روت[7] و همکاران، 2019). همچنین نشان داده شده است که در مبتلایان به اختلال كمبود توجه/ بيش فعالي، علائم افسردگی و عوارض آن مانند بی­انگیزگی، ناامیدی و فرسودگی روانی می­تواند از یک سو با بدتر شدن پیش آگهی این اختلال همراه باشد و از سوی دیگر با تحلیل عملکرد فرد بیمار، احتمال شکست تحصیلی، شغلی و حرفه­ای را در وی افزایش می­دهد (کمبل[8] و همکاران، 2022). طبق شواهد موجود مصرف دارو به تنهايي به ندرت مي­تواند نيازهاي درماني كودكان مبتلا به اين اختلال را برآورده كند و لازم است با مداخلات روان شناختي همراه گردد (روت  و همکاران، 2019). در همین راستا نشان داده شده است که درمان‌های‌ غیردارویی‌ همچون بازی درمانی و توانبخشی‌، برای‌ درصد قابل‌ ملاحظه­ای‌ از کودکان، نتیجه‌ بخش‌ بوده است‌.

رفتار تکانشی را می­توان به عنوان پاسخ عملکردی، با هدف اجتناب از تأخیر و یا به نوعی تنفر از تأخیر در نظر گرفت. رفتار تکانشی، در کودکان دارای اختلال بیش فعالی نقص توجه، اغلب به مشکل بی طاقتی واضح نشان داده می‌شود. مثلاً در جواب دادن در کلاس زمانیکه به آنها دستور داده می­شود که: «­دستت را بلند کن و منتظر بمان تا صدایت کنم­». مثال‌های دیگر، شامل مشکل در انتظار در بازیها و گفتگوها است. در مدرسه بی قراریشان ممکن است به یک موتور تشبیه شود، که آنها را سریعاً از یک تکلیف به دیگری به حرکت در می­آورد. شکایت‌ها، ممکن است همچنین درباره گستاخی کودک به ویژه زمانی که به نظر می­رسد بدون فکر به دیگران کاری را انجام می­دهد؛ مثل زمانی که او در کارهای دیگران مداخله می­کند، مربوط باشد. این کودکان ممکن است ضد اجتماعی به نظر برسند؛ به دلیل آنکه هنجارهای اجتماعی که به وسیله دیگران پذیرفته شده اند به نظر نمی­رسد به عنوان یک چارچوب مرجع برای آنها قابل قبول باشند. کودکان دارای اختلال بیش فعالی نقص توجه مشکلاتی در کنترل یک پاسخ رفتاری به یک محرک داده شده را دارند. اعمال شناختی که اکثر ما از آنها استفاده می­کنیم تا خودمان را از یک تکانه برهانیم و تکانه را متوقف کنیم (­برای مثال خوردن یک جعبه شکلات­) در این کودکان یا فعال‌نشده و یا خیلی کند فعال شده­اند(سادوک و همکاران، 2014). تکانشگری در حقیقت به‌عنوان یک بی‌ارادگی در کنترل‌ هوس معنی می‌شود. بصورت بی‌صبری، بدون فکر عمل کردن، ناتوانی در به تاخیر انداختن رفتار، و قطع دائم حرف دیگران نشان داده می‌شود(گنجی، 1400).

 هرگاه زبان کلامی‌ برای‌ ابراز افکار و احساسات کودکان کفایت‌ نکند، درمانگران از بازی‌ درمانی‌ برای‌ کمک‌ به‌ کودکان استفاده می‌کنند (کنل[9]، 2022). بازي درمانی‌ به‌ عنوان یک‌ مداخله‌ مناسب‌ براي کودکان خردسال می­باشد، زیرا بازي زبان طبیعی‌ کودك است زیرا کودکان اغلب‌ در بیان شفاهی‌ احساساتشان با مشکل‌ رو به‌ رو هستند و از این‌ طریق‌ کودك می‌تواند احساسات آزار دهنده و مشکلات درونی‌ خود را به‌ نمایش‌ بگذارد (هالفن[10]، 2021). بازي، یک‌ فعالیت‌ غیر اجباري است‌ که‌ موجب‌ خشنودي کودك می‌‌شود و‌ به‌ وی اجازه می‌‌دهد تا تجربیات، افکار، احساسات و تمایلاتی‌ را که‌ برای‌ او تهدیدکننده هستند نشان دهد (بنا[11] و همکاران2017). بازی‌ افکار درونی‌ کودك با دنیای‌ خارجی‌ او را ارتباط می‌‌دهد و باعث‌ می‌‌شود که‌ کودك بتواند اشیای‌ خارجی‌ را تحت‌ کنترل خود درآورد (شیروداقایی[12]، 2020). هدف ‌اولیه‌ بازي درمانی‌ شناختی‌- رفتاري، شناسایی‌ و تغییر افکار ناسازگار مرتبط‌ با رفتارها و مشکلات هیجانی‌ کودك است‌ و نوعی‌ درمان انعطاف­پذیر براي کودکان خردسال است‌ که‌ نیاز به‌ بیان کلامی‌ کودك را کاهش‌ و تکیه‌ بر رویکردهاي تجربی‌ را افزایش‌ می‌‌دهد (هریس[13] و همکاران، 2021). در این‌ رویکرد، با استفاده از بازي، تغییرات شناختی‌ به‌ طور غیر­مستقیم‌ منتقل‌ شده و رفتارهاي سازگارانه‌تر در کودك ایجاد می‌‌شود. بازي درمانی‌ مبتنی‌ بر رویکرد شناختی‌ رفتاري بر این‌ فرض استوار است‌ که‌ رفتار افراد به‌ روشی‌ که‌ جهان را تفسیر می‌کنند بستگی‌ دارد (وارت[14] و همکاران، 2022). براي آنکه‌ بازي درمانی‌ با این‌ دیدگاه موثر باشد باید فعالیت‌‌ها ساختار یافته‌ و هدف‌گرا باشد و کودك را برانگیزاند. يكي از مهمترين مزاياي بازي درماني شناختي– رفتاري نسبت به ديگر اشكال بازي درماني، اين است كه اهداف و روش­هاي درماني كاملاً اختصاصي يافته دارد (فرگنی[15] و همکاران، 2021). چنين رويكردهايي امكان تعيين اهداف درماني روشن و واضحي را فراهم مي­سازد و روش­هاي خاص دستيابي به اين اهداف را پيش بيني مي­كند.

با توجه به ضرورت دستیابی به رویکردهای درمانی موثر و نوین در حوزه کار با کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی در جهت رفع نواقص رفتاری و هیجانی موجود در آنها، مطالعه حاضر به بررسی اثربخشی بازی درمانی شناختی رفتاری بر تکانشگری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی پرداخت.

مواد و روش­ها

پژوهش حاضر نیمه­آزمایشی از نوع پيش‌آزمون- پس‌آزمون- پیگیری و با گروه كنترل بود. جامعه آماری این مطالعه شامل کلیه کودکان 6 تا 12 سال مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی مراجعه کننده به کلینیک مشاوره و روانشناختی نیروانا شهر شیراز در شش ماهه دوم سال ۱۳۹۹ تا اردیبهشت سال ۱۴۰۰ بود که از این بین، 30 نفر از افرادی که رضایت کامل برای همکاری و سایر شرایط ورود به مطالعه را داشتند، انتخاب شدند و به روش تصادفی در گروه آزمایش و یک گروه کنترل گمارده شدند. برای گروه­ آزمایش بازی درمانی شناختی رفتاری انجام شد و گروه کنترل هیچ مداخله­ای دریافت نکرد. در ابتدا و انتهای جلسات درمانی و همچنین برای دوره پیگیری، افراد هر دو گروه ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ تکانشگری ﮐﻮدﮐﺎن را تکمیل نمودند. معیارهای ورود به پژوهش شامل موارد ذیل بود: داشتن اختلال بیش فعالی کم توجهی، تمایل به شرکت در پژوهش، زندگی با والدین، عدم سابقه اختلالات روانی دیگر و صرع و تشنج و راست دست بودن. ملاک‌های خروج از پژوهش: داشتن هرگونه معلولیت مانند ناشنوائی، نابینائی، کم‌توانی‌ذهنی، اختلالات هماهنگی حرکتی بر اساس پرونده، شرکت همزمان در برنامه­های مداخلاتی مشابه و غیبت بیش از دو جلسه در برنامه مداخلاتی بود.

ابزارهای پژوهش

در این پژوهش جهت سنجش تکانشگری کودکان از پرسشنامه بارت 30 سئوالی استفاده شده که این مقیاس توسط پاتون[16] و همکاران در سال (1995) تدوین شده است. نسخه اصلی سه زیر مقیاس تکانشگری توجه ای[17] ، حرکتی[18] و بی برنامه بودن[19] را بصورت مدرج 4 نمره ای  از نمره: 0  (هرگز)، 25/0 (به ندرت)، 50/0 (اکثر اوقات) و 75/0 (همیشه) ، می سنجد.حداقل نمره آن 0 تا 5/22 است که نمرات بیشتر نشان دهنده سطح بالای تکانشگری است. نسخه فارسی آن توسط جاوید وهمکاران در سال 1391 ترجمه شد و در مطالعه ای بر روی 259 نفر از دانشجویان دانشگاه شیراز اعتبار یابی شد (حکمت، 1401).در پژوهش جاوید و همکاران (1391) پایایی پرسشنامه به شرح جدول زیر گزارش شده است و همچنین پرسشنامه مذکور از روایی مطلوبی برخودار است.

ضریب آلفا و ضریب بازآزمایی برای کل سوالات و عوامل مقیاس تکانشگری بارت

 مطالعات نشان داده اند که پرسشنامه بارت و همکاران همبستگی بالایی با پرسشنامه آیزنگ دارد، به ترتیبی که ساختار پرسش هر دو نشان دهنده ابعادی از تصمیم گیری شتابزده و نداشتن دوراندیشی است. پایائی این پرسشنامه روی یک گروه معتاد و سالم، مناسب و زیر مقیاسهای آن از همبستگی قابل قبولی برخوردار بودند. در پژوهش جلالی دهکردی و آقابابائی نیز ضریب اعتبار این پرسشنامه با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ روی یک نمونه مقدماتی 35 نفریبرابر 73/0 و روایی آن با استفاده از تحلیل عاملی تائیدی نشان دهنده همان سه عامل با بار عاملی مناسب ( بین 28/0 تا 41/0) بود. یک نمونه از سئوالات این پرسشنامه عبارت است از: برای فراموش کردن مشکل، خود را به چیزهای دیگر مشغول می کنم . نادری و هق شناس، در پژوهشس برای نخستین بار در ایران به اعتباریابی "مقیاس تکانشگری بارت" با محاسبه همبستگی آن با مقیاس هیجان خواهی زاکرمن در جامعه دانشجویی پرداختند. ضریب همبستگی (P< 0/005 و r=0/28) و ضرائب پایایی آن به روش آلفای کرونباخ را برای نمره کل پرسشنامه 72/0 و برای زیر مقیاس های تکانشگری شناختی، تکانشگری حرکتی، و بی برنامگی به ترتیب 74/0 و 70/0 و 75/0 گزارش کرده اند (حمیدی،1398). در پژوهش حاضر نیز می توان پایایی این پرسشنامه با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برای نمره کل 74/0 و برای هر کدام از زیر مقیاس های آن شامل تکانشگری شناختی، تکانشگری حرکتی و بی برنامگی را به ترتیب 72/0 ، 81/0 و69/0 به دست آمد. 

مداخله بازی درمانی مبتنی بر روش شناختی رفتاری

افراد گروه آزمایش اول تحت بازی درمانی مبتنی بر روش شناختی رفتاری در قالب 12 جلسه 30 تا 40 دقیقه­ای قرار گرفتند؛ محتوای جلسات بازی درمانی، در جدول زیر نمایش داده شده است.

جدول 1: پروتکل بازی درمانی مبتنی بر رفتار درمانی شناختی

روش اجرای پژوهش

برای اجرای این طرح پژوهشی، در ابتدا برای کسب هماهنگی­های لازم با کلینیک مشاوره و روانشناختی نیروانا شهر شیراز اقدام شد. جهت رعایت اخلاق در پژوهش شرط رضایت آگاهانه برای شرکت در پژوهش، محرمانه ماندن اطلاعات شخصی شرکت کنندگان و امکان انصراف از ادامه همکاری در هر مرحله از پژوهش، لحاظ شد. قبل از اجرای طرح، در یک جلسه توجیهی در رابطه با اهداف و روند پژوهش و نحوه برگزاری جلسات و تعداد آنها برای والدین کودکان شرکت کننده توضیحاتی داده شد. همچنین فرم رضایت نامه توسط والدین برای شرکت در پژوهش تکمیل شد. افراد گروه آزمایش تحت بازی درمانی مبتنی بر روش شناختی رفتاری در قالب 12 جلسه 30 دقیقه­ای قرار گرفتند.

در این تحقیق به منظور تجزیه و تحلیل داده­­ها از نرم افزار SPSS نسخه 21 و آزمون تحليل واريانس مکرر استفاده شد.

یافته­ها

بر اساس اطلاعات جمعیت شناختی مربوط به گروه آزمایش و یک کنترل که هر یک 1۵ نفر شرکت کننده داشتند؛ میانگین سنی آزمودنی­های گروه آزمایش ۸۹/۱0سال بود. آماره‌های توصیفی شامل میانگین و انحراف استاندارد نمرات آزمودنی های دو گروه در متغیر تکانشگری در جدول 2 ارائه شده است.   

جدول2: میانگین و انحراف استاندارد نمرات متغیر تکانشگری در مراحل پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری

بررسی نرمال بودن توزیع داده ها        

يکي از پيش فرض هاي استفاده از آزمون هاي پارامتريک، فرض نرمال بودن توزيع نمرات نمونه در جامعه است. اساس اين پيش فرض بر آن است كه فرض مي شود توزيع نمرات گروه نمونه در جامعه نرمال بوده و اگر در نمونه کجي و کشيدگي حاصل شده، به خاطر انتخاب تصادفي افراد بوده است. پيش فرض نرمال بودن در صورتي رد مي شود که احتمال تصادفي بودن تفاوت ميان توزيع گروه نمونه و توزيع نرمال بودن نمرات در جامعه کمتر از 05/0 گردد. جهت بررسی طبیعی بودن توزیع نمرات از آزمون‌های شاپیرو ویلک و کولموگروف اسمیرنوف  استفاده گردید. جدول 3 نتایج آزمون نرمال بودن متغیرها را در هر یک از گروه‌های آزمایشی نشان می‌دهد.

جدول 3: نتایج آزمون‌های شاپیرو ویلک(W) و کولموگروف اسمیرنوف(K) و سطوح معناداری آنها(P)

همان­طور که در جدول فوق مشاهده می شود سطوح احتمال خطای نوع اول در دو مرحله پیش آزمون و پس آزمون به تفکیک گروه ها، بزرگتر از سطح 05/0 می باشد. با توجه به مقدار سطوح معناداری، توزيع داده­ها منطبق بر توزيع نرمال قلمداد مي‌گردد.

بررسی وجود رابطه خطی بین متغیرهای وابسته و همگام

تحلیل کوواریانس فرض می‌کند که بین متغیر وابسته و متغیر همگام رابطه خطی وجود دارد. برای اثبات خطی بودن همبستگی متغیر همپراش و وابسته، باید مقدار سطح معناداری متغیر همپراش(کنترل) را حساب کرده و چنانچه این شاخص در سطح معنی داری کمتر از 05/0 معنادار باشد، پیش فرض خطی بودن رعایت شده است. در اين پژوهش، پیش‌آزمون‌ متغیر تکانشگر به ‌عنوان متغير همگام (كوواريته) و پس‌آزمون آن‌ به‌عنوان متغير وابسته در نظر گرفته شد. ضر یب همبستگی به دست آمده با مقدار 358/0 در سطح معنی داری 0001/0 قرار داشت، از  این رو می توان نتیجه گرفت که پیش فرض خطی بودن رعایت شده است.

جهت بررسی فرضیه پژوهش از آزمون تحلیل کواریانس تک متغیره استفاده شد و نتایج آن در جدول 5 ارائه شده است.

جدول 5: نتایج تحلیل کوواریانس برای بررسی اثربخشی بازی درمانی شناختی-رفتاری در بهبود تکانشگری

همانطور که در جدول 5 مشخص است، مقدار آماره فیشر در سطح معنادار قابل قبولی قرار دارد(52/46=F و 001/0=P). این یافته بدان معناست که بین نمرات تکانشگری دو گروه‌ شرکت کننده در پژوهش تفاوت معناداری وجود دارد. همچنین ضریب اتا نشان می‌دهد که 80 درصد از تغییرات متغیر تکانشگری بر اثر به کارگیری روش‌ درمانی این پژوهش بوده است. با توجه به میانگین نمرات در دو مرحله پیش آزمون و پس آزمون فرضیه این پژوهش تایید می گردد.

 با توجه به اثربخشی بازی درمانی مبتنی بر روش شناختی-رفتاری بر تکانشگری در کودکان با اختلال کم توجهی بیش فعالی، برای آزمون پیگیری مربوط به ماندگاری اثربخشی مربوط به درمان های مذکور، از تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر استفاده شد.

جدول 6: نتایج آزمون تحليل واريانس مکرر براي بررسي الگوهاي تفاوت در نمره متغیرهای وابسته

طبق نتایج جدول 6 می­توان مشاهده کرد که در گروه تحریک الکتریکی مستقیم مغز مقدار آماره F در مراحل سه گانه آزمایش شامل پیش­آزمون، پس­آزمون و پی­گیری بر بهبود تکانشگری معنادار است (001/0>p). همچنین در گروه بازی درمانی مبتنی بر روش شناختی رفتاری مقدار آماره F در مراحل سه گانه آزمایش بر بهبود تکانشگری معنادار بود (001/0>P). این یافته به معنای این است که بین مراحل سه گانه آزمایش شامل پیش­آزمون، پس­آزمون و پی­گیری در گروه آزمایش بر تکانشگری تفاوت معناداری وجود دارد. با توجه به نتایج تحلیل واریانس مکرر و با نظر به مقدار میانگین مرحله پیگیری برای گروه آزمایش مشخص می‌شود که عامل زمان اثر قابل توجهی بر میزان تکانشگری آزمودنی‌های گروه آزمایش نداشته است.

بحث

نتایج مربوط به فرضیه پژوهش نشان داد که بازی درمانی مبتنی برروش شناختی رفتاری بر بهبود علائم تکانشگری در کودکان با اختلال کم توجهی/ بیش فعالی شهر شیراز دارای اثری معنادار است.

یافته‌های فوق با نتایج پژوهش‌های برون و همکاران(1400)، بهرامی  و همکاران(1400)، روحانی و همکاران(1399)، زرندی و همکاران(1398)، غفاری خلیق و همکاران(1397)، آلنبای ‌ و همکاران (٢٠١٨) و کمپنلا  و همکاران (٢٠١٧) همراستا بوده است.

تکانشگری یا رفتار تکانشی، به طور گسترده ای به عمل کردن بدون آینده نگری گفته می شود. رفتاری که ناپخته، سریع و پرخطر باشد و همچنین نامناسب با موقعیت باشد. تکانشگری عموما با نتایج نامطلوب همراه است. فرد دارای ویژگی تکانشگری، ممکن است در مدیریت رفتارهای ناگهانی با مشکل مواجه باشد. از تصمیم گیری های عجولانه گرفته تا شروع دعوا. تکانشگری می تواند به خود و اطرافیانتان آسیب برساند. علاوه بر تضعیف روابط و کاهش احساس سلامت کلی، رفتارهای تکانشی در صورت عدم کنترل می تواند منجر به آسیب های مالی نیز بشود. کودکان دارای نقص توجه/بیش فعالی، کودکانی تکانشگر و دارای قدرت ریسک بالا هستند و اغلب بدون تفکر و بررسی سازمان یافته، وارد عمل می‌شوند و یا اساسا بی هدف و بصورت تکانشی، کاری را آغاز می‌کنند(امینی و همکاران، 1402). تکانشگری دارای ساختاری چند بعدی است که به طور کلی به عنوان واکنش به محرک ها تعریف می شود در حقیقت نوعی تمایل به انجام واکنش سریع بدون تفکر و نداشتن برنامه ریزی قبلی و بدون در نظر گرفتن عواقب احتمالی نسبت به محرک های بیرونی و درونی است(لازوراس و همکاران، 2019).  این نوع رفتارهای تکانش‌گری بر خلاف رفتار های جبری است که فرد بر وجود رفتار آگاهی دارد و هدف از رفتار نه کسب لذت بلکه دوری از یک اضطراب است(پاتروس و همکاران، 2016).

در تبیین اثربخشی بازی درمانی بر تکانشگری کودکان بیش‌فعال باید گفت که درمانگران، از فعالیت‌های بازی به عنوان وسیله‌ای برای تغییر و اصلاح رفتار بهره می‌گیرند تا رفتارهای سازگارانه را تقویت کنند یا از موقعیت‌های بازی استفاده کنند تا مهارت‌های حل مسئله و سازگاری را آموزش دهند(صفاری و همکاران، 1393). بدین ترتیب در جریان بازی درمانی، کودک ناچار است در اسباب بازی‌ها، ابزارها و زمان بازی، با درمانگر یا دیگران شریک شود. البته بازی‌درمانگر نیز به کودک کمک می‌کند به دیگران  احترام بگذارد و آنها را اذیت نکند. کودک میفهمد که جروبحث کردن و اذیت کردن دیگران و سرکش بودن زمان‌بر است و از فرصتش برای توضیح آنچه انجام داده است، می‌کاهد؛ بدین ترتیب این کودکان که تحت آموزش بازی‌درمانی شناختی رفتاری قرار گرفته‌اند، با یادگیری و کسب مهارتهای اجتماعی و احترام به دیگران و همین طور یادگیری  نحوه حل مسائل اجتماعی، می‌توانند از رفتارهای گستاخانه، زودرنج بودن، خرابکاری و مشاجره پرهیز کنند و این عوامل در کاهش مشکلات رفتاری مؤثر است. همین طور کودک میتواند شیوه‌‌های ناسازگارانه مقابله را با راه‌های سازگارانه‌تر جایگزین کند و بدین‌گونه توانایی بیشتری برای سازگاری با محیط داشته باشد و در نتیجه احساس کنترل و پیشبینی‌پذیری در وی ایجاد شود؛ در نهایت وی میتواند نگرانی و تشویش و اضطراب خود را بهتر کنترل کند و رفتارهای تکانشی وی بهبود یابد(زرندی، 1398). بر این اساس کودکان مبتلا به بیش‌فعالی/نقص توجه با درگیر شدن در بازی‌های شناختی-رفتاری انرژی و وقت خود را برای توفیق در بازی به کار می‌برند و کمتر به رفتارهای بدون آینده نگری می‌پردازند.

روش بازی درمانی به دنبال ایجاد محرک‌های مطلوب برای اصلاح رفتار است. از طرفی با استناد به نظرات رفتارگرایان شناختی  میتوان بیان داشت که رفتار واکنشی است که در برابر یک عمل یا کنش بیرونی از فرد سر می‌زند. این واکنش بر اساس محرک‌های بیرونی نمود پیدا می‌کند اما زیربنای آن مسائل درونی مانند هیجانات، اندیشه‌ها، تمایلات و احساسات است. پس هر رفتاری که از انسان سر می‌زد دارای ریشه‌های درونی و بیرونی است. پس روش درمان این پژوهش از دو جهت عمده و بسیار مهم به درمان می‌پردازد. از یک طرف مسائل شناختی باعث مطلوب‌سازی فضای ذهن می‌شود و از طرفی مکانیزم بازی ، محرکات مطلوبی برای بروز رفتارهای صحیح ارائه می‌دهد. بر این اساس روشن است که کودک مبتلا به نقص توجه/بیش‌فعالی کمتر دچار رفتارهای تکانشی می‌شود و علائم تکانشگری در وی به طرز چشم‌گیری کاهش پیدا می‌کند.

نتیجه گیری

در یک جمع­بندی می­توان گفت که شواهد پژوهشی گویای آن است که بازی درمانی شناختی رفتاری می­تواند مداخله مناسب و کم هزینه برای بهبود علایم تکانشگری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش فعالی باشند. از محدودیت­های پژوهش حاضر نمونه­گیری در دسترس، محدود شدن افراد نمونه به کودکان مراجعه کننده به یک کلینیک در شهر شیراز و حجم نمونه اشاره کرد. لذا پیشنهاد می­شود که پژوهش­های بعدی با نمونه­گیری تصادفی، جمعیت وسیع­تر کودکان و تعداد نمونه بیشتر انجام شود.

سپاسگزاری

این مقاله برگرفته از رساله دکتری نویسنده اول می­باشد. نویسندگان این مقاله از تمامی افراد شرکت کننده در این پژوهش که با همکاری خود زمینه اجرای این طرح را فراهم ساختند، تشکر و قدردانی می­نمایند.

تضاد منافع

بین نویسندگان هیچ گونه تعارضی در منافع وجود ندارد.

منابع و مآخذ

امینی، بهزاد؛ حسینی، علی؛ آزادی، حمیدرضا؛ پیشیاره، ابراهیم. (1402). مطالعه مروری: تکانشگری در کودکان؛ تعاریف، علل و نظریه ها. فصلنامه کودکان استثنائی.23(1): 19-34.

برون، سیما؛ فولادچنگ، محبوبه؛ یوسفی، فریده؛ جوکار، بهرام(1400). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم مغزی ترانس‌کرانیال بر تصمیم‌گیری اخلاقی و رفتار اخلاقی نوجوانان. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. ۱۵ (۶)، ۴۴۳-۴۳۴

بهرامی، علیرضا؛ مرادی، جلیل؛ اطاعتی، زهرا(1400). تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم مغز (tDCS) بر خستگی ذهنی و عملکرد بسکتبالیست‌ها، مطالعات روانشناسی ورزشی.10(35)، 186-167.

روحانی،عباس؛ ایزدی، صبورا(1399). بررسی تأثیر بازی درمانی با رویکرد شناختی- رفتاری بر پرخاشگری، اختلال نافرمانی مقابله‌‌ای، اختلال نقص توجه-بیش فعالی در دانش آموزان پسر دورة دبستان، فصلنامه روانشناسی تحلیل شناختی. 11(43)،37-25.

زرندی،امینه؛ قدرتی، سیما؛ وطن‌خواه، حمیدرضا(1398). اثربخشی آموزش‌ بازی‌ مبتنی بر روش شناختی‌ رفتاری بر تکانشگری کودکان مبتلا به ADHD. مجله مطالعات ناتوانی. ۹ (1)، ۸۶-۸۶

صفاری، سهیلا؛ فرامرزی،سالار؛ عابدی،احمد(1393). اثیر بازی درمانی شناختی-رفتاری بر نشانه‌های رفتاری دانش‌آموزان نافرمان.مجله پزشکی ارومیه.25(3)، 267-258.

غفاری خلیق، حدیث؛ رحمانیان، مهدیه؛ علی پور، احمد(1397). اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه بر بهبود مشکلات رفتاری در کودکان مبتلا به اختلال کم توجهی/بیش فعالی ADHD، فصلنامه عصب روانشناسی. 4(13)، 138-123.

گنجی، مهدی(1400). آسیب شناسی روانی  بر اساس انجمن روان پزشکی آمریکا ، ویراست سوم، جلد 1، نشر ساوالان.

Allenby, C., Falcone, M., Bernardo, L., Wileyto, E. P., Rostain, A., Ramsay, J. R., ... & Loughead,  J. (2018). Transcranial direct current brain stimulation decreases impulsivity in ADHD. Brain stimulation, 11(5), 974-981.

Bana S, Sajedi F, Mirzaie H, Rezasoltani P. The efficacy of cognitive behavioral play therapy on self esteem of children with intellectual disability. Iranian Rehabilitation Journal. 2017 Sep 10;15(3):235-42.

Campanella, S., Schroder, E., Monnart, A., Vanderhasselt, M. A., Duprat, R., Rabijns, M., ... & Baeken, C. (2017). Transcranial Direct Current Stimulation over the Right Frontal Inferior Cortex decreases neural activity needed to achieve inhibition: A double-blind ERP study in a male population. Clinical EEG and neuroscience, 48(3), 176-188.

Christiansen H, Hirsch O, Albrecht B, Chavanon ML. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and emotion regulation over the life span. Current psychiatry reports. 2019 Mar;21(3):1-1.

Dekkers TJ, de Water E, Scheres A. Impulsive and risky decision-making in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): The need for a developmental perspective. Current opinion in psychology. 2022 Apr 1;44:330-6.

Fregni F, El-Hagrassy MM, Pacheco-Barrios K, Carvalho S, Leite J, Simis M, Brunelin J, Nakamura-Palacios EM, Marangolo P, Venkatasubramanian G, San-Juan D. Evidence-based guidelines and secondary meta-analysis for the use of transcranial direct current stimulation in neurological and psychiatric disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2021 Apr;24(4):256-313.

Friehs MA, Frings C, Hartwigsen G. Effects of single-session transcranial direct current stimulation on reactive response inhibition. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2021 Sep 1;128:749-65.

Halfon S, Doyran M, Türkmen B, Oktay EA, Salah AA. Multimodal affect analysis of psychodynamic play therapy. Psychotherapy Research. 2021 Apr 3;31(3):313-28.

Harris O, Lloyd S, Ward J. Integrating elements of teddy bear therapy into cognitive behavioral therapy for a child with obsessive–compulsive disorder: A case study. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing. 2021 Aug;34(3):243-52.

Knell SM. Cognitive behavioral play therapy. InCreative CBT with Youth 2022 (pp. 65-82). Springer, Cham.

Kumbul YC, Işik Ü, Kiliç F, Sivrice ME, Akin V. Evaluation of anxiety sensitivity, anxiety, depression, and attention deficit hyperactivity disorder in patients with tinnitus. Noise and health. 2022 Jan 1;24(112):13.

Lazuras, L., Ypsilanti, A., Powell, P., & Overton, P. (2019). The roles of impulsivity, self-regulation, and emotion regulation in the experience of selfdisgust. Motivation and Emotion, 43(1), 145-158 .

Lee PH, Doyle AE, Li X, Silberstein M, Jung JY, Gollub RL, Nierenberg AA, Liu RT, Kessler RC, Perlis RH, Fava M. Genetic association of attention-deficit/hyperactivity disorder and major depression with suicidal ideation and attempts in children: the Adolescent Brain Cognitive Development Study. Biological psychiatry. 2022 Aug 1;92(3):236-45.

Oh Y, Joung YS, Kim J. Association between Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication and Depression: A 10-year Follow-up Self-controlled Case Study. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2022 May 5;20(2):320.

Patros, C. H., Alderson, R. M., Kasper, L. J., Tarle, S. J., Lea, S. E., & Hudec, K. L. (2016). Choice - impulsivity in children and adolescents with attention -deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A meta -analytic review. Clinical psychology Review, 43, 162 -174 .

Retz W, Ginsberg Y, Turner D, Barra S, Retz-Junginger P, Larsson H, Asherson P. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), antisociality and delinquent behavior over the lifespan. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2021 Jan 1;120:236-48.

Robinson LR, Bitsko RH, O’Masta B, Holbrook JR, Ko J, Barry CM, Maher B, Cerles A, Saadeh K, MacMillan L, Mahmooth Z. A systematic review and meta-analysis of parental depression, antidepressant usage, antisocial personality disorder, and stress and anxiety as risk factors for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children. Prevention Science. 2022 May 31:1-9.

Root A, Brown JP, Forbes HJ, Bhaskaran K, Hayes J, Smeeth L, Douglas IJ. Association of relative age in the school year with diagnosis of intellectual disability, attention-deficit/hyperactivity disorder, and depression. JAMA pediatrics. 2019 Nov 1;173(11):1068-75.

Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015).  Kaplan & Sadocks synopsis of psychiatry: behavioral sciences/ clinical psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Salehinejad MA, Wischnewski M, Nejati V, Vicario CM, Nitsche MA. Transcranial direct current stimulation in attention-deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits. PloS one. 2019 Apr 12;14(4):e0215095.

Shiroodaghaei E, Amir Fakhraei A, Zarei E. Comparison of the effectiveness of cognitive-behavioral play therapy and parent-child interaction therapy on executive functions and parent-child interaction in children with oppositional defiant disorder. Quarterly Journal of Child Mental Health. 2020 Aug 10;7(2):79-95.

Smucker MR, Craighead WE, Craighead LW, Green BJ. Normative and reliability data for the Children`s Depression Inventory. Journal of abnormal child psychology. 1986 Mar;14(1):25-39.

Stein DJ, Fernandes Medeiros L, Caumo W, Torres IL. Transcranial direct current stimulation in patients with anxiety: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020 Jan 14:161-9.

Toosi F, Rahimi C, Sajjadi S. Psychometric properties of beck depression inventory-II for high school children in Shiraz City, Iran. International journal of school health. 2017 Jul 1;4(3):1-6.

Varrette M, Berkenstock J, Greenwood-Ericksen A, Ortega A, Michaels F, Pietrobon V, Schodorf M. Exploring the efficacy of cognitive behavioral therapy and role-playing games as an intervention for adults with social anxiety. Social Work with Groups. 2022 Dec 1:1-7.

Yamada Y, Sumiyoshi T. Neurobiological mechanisms of transcranial direct current stimulation for psychiatric disorders; neurophysiological, chemical, and anatomical considerations. Frontiers in Human Neuroscience. 2021 Feb 4;15:631838.

[1] Robinson

[2] Retz

[3] Christiansen

[4] Dekkers

[5] Lee

[6] Oh

[7] Root

[8] Kumbul

[9] Knell

[10] Halfon

[11] Bana

[12] Shiroodaghaei

[13] Harris

[14] Varrette

[15] Fregni

[16] Patton

[17] Attentional

[18] Motor

[19] Ninplanning